Nos casos de mosaicismo, as pessoas com Síndrome de Down possuem células com 46 cromossomos, que são normais e células com 47 cromossomos, que apresentam a trissomia do cromossomo 21. O cariótipo de mosaicismo é: 46,XX,47XX,+G ou 46,XY,47,XY,+G.

Nos casos de Síndrome de Down por translocação, o cromossomo 21 aparece ligado a um cromossomo do grupo D. O cariótipo é: 46,XX,-D+t(DqGq) ou 46,XY,-D+t(DqGq), ou seja, 46 cromossomos, dois cromossomos sexuais (XX ou XY); -D porque falta um cromossomo do grupo D; +t(DqGq) porque é uma translocação (união) de um cromossomo do grupo D com um do grupo G e a letra q representa o braço translocado do cromossomo. Também pode acontecer o caso de um outro cromossomo do grupo G participar da translocação. O cariótipo é: 46,XX,-G+t(GqGq) ou 47,XY,-G+t(GqGq).

Se a trissomia for por translocação, é feito também um exame dos pais para determinar se um deles tem os cromossomos do par 21 ligados, translocados, aparentando ter apenas 45 cromossomos. Se um dos pais apresenta translocação, o risco de que, neste caso, venham a ter outras crianças também com translocação é maior. No caso de trissomia simples ou mosaicismo o risco é pequeno.

QUESTÕES DE SAÚDE

Os problemas médicos mais comuns no recém-nascido com Síndrome de Down são: malformação cardíaca congênita e obstrução do intestino. Alterações cardíacas congênitas são encontradas entre 40-50% das crianças: defeito no endocárdio, tetralogia de Fallot e persistência do canal arterial. Algumas dessas alterações podem não ser sintomáticas até os dois meses de idade ou mais, assim o ecocardiograma e uma avaliação cardiológica devem ser feitos tão logo seja possível. Os tratamentos desses casos variam desde a observação clínica ambulatorial das crianças até correção cirúrgica.

As crianças com Síndrome de Down também tem um risco aumentado de malformações do trato gastrointestinal (12%), incluindo fístula traqueoesofágica, estenose pilórica, imperfuração anal, atresia duodenal e doença de Hirschsprung. Quase todas essas malformações podem ser corrigidas cirurgicamente.

Outros problemas neonatais incluem: catarata congênita, hipotireoidismo, displasia dos quadris e reação leucócita que parece leucemia, mas geralmente se resolve espontaneamente durante o primeiro mês de vida. Devido a essas alterações, o exame físico deve procurar detectar cianose, alterações do ritmo cardíaco, sopro cardíaco, catarata, luxação congênita dos quadris e obstrução gastrointestinal.

A avaliação laboratorial do recém-nascido com Síndrome de Down deve incluir: cariótipo; avaliação cardiológica, incluindo ecocardiograma; screening metabólico para hipotireoidismo; respostas auditivas do tronco cerebral e contagem sanguínea para reação leucocita ou hiperviscosidade.

Além da avaliação médica global, a criança deve ser encaminhada para intervenção precoce nos primeiros meses de vida.

Questões relevantes

Crianças com Síndrome de Down devem receber os mesmos cuidados médicos preventivos que as outras crianças recebem. Os períodos de vacinação são os mesmos. O processo de aceitação e entendimento do diagnóstico da Síndrome é contínuo para todos os pais, requerendo empatia e apoio médico. A maioria das famílias afirma que a sua maior necessidade é de informações adequadas, principalmente no que se refere ao prognóstico e expectativas futuras, por isso as consultas devem ser mais cuidadosas para que os pais possam resolver suas dúvidas e preocupações sem pressões. Crianças com Síndrome de Down têm um risco aumentado para uma série de condições específicas que podem perturbar sua saúde ou desenvolvimento. Poucas dessas condições são incomuns ou atípicas e a maioria pode ser tratada se diagnosticada a tempo. .

Alterações no coração

Algumas palavras introdutórias: o coração é um órgão essencialmente muscular, cujo estímulo contrátil vem de um sistema automático de impulso elétrico. No interior do coração existem quatro câmaras: átrio e ventrículo direitos, que recebem o sangue venoso e o envia aos pulmões e átrio e ventrículo esquerdos, que recebem o sangue oxigenado dos pulmões e o impele para as várias partes do corpo. O coração está completo estruturalmente antes da sétima semana de vida fetal e as principais alterações referem-se a anomalias do desenvolvimento do endocárdio. O endocárdio cresce no sentido de dividir átrios e ventrículos, através da fusão com os respectivos septos. Se houver uma falha do endocárdio com o septo ventricular, haverá uma comunicação entre os ventrículos. Esse mesmo defeito pode ocorrer entre os átrios. Na vida pré-natal, o septo interatrial é incompletamente fechado, o orifício existente, chamado forame oval, neste septo dá passagem de sangue do átrio direito para o esquerdo, já que não há função de oxigenação por parte dos pulmões e, consequentemente este ciclo não se faz tão necessário quanto após o nascimento. No adulto, o local deste forame é marcado pela fossa oval (fechada).

Em algumas crianças com Síndrome de Down pode permanecer uma abertura no septo interatrial, em algum segmento deste ou no próprio forame que não fecha. Com isso, ocorre mistura do sangue do átrio direito com o do átrio esquerdo, denominando-se então de Comunicação lnteratrial (CIA). Como consequência, o bebê terá oxigenação inadequada dos tecidos do corpo.

Outro alteração cardíaca comum em bebês com Síndrome de Down acontece no septo interventricular, que é a Comunicação Interventricular (CIV). Normalmente existe um maior esforço do ventrículo esquerdo, já que este impulsiona o sangue tendo que vencer toda a resistência periférica do corpo. O papel do ventrículo direito é impulsionar o sangue até os pulmões para ser oxigenado e depois retornar ao átrio esquerdo. Entre os ventrículos, normalmente não existe abertura e nas crianças com Síndrome de Down que apresentam essa alteração, o sangue tende a passar de um ventrículo para o outro e esse esforço pode repercutir para o fluxo pulmonar, que por sua vez, quando ocorre, denomina-se hiperfluxo pulmonar com ou sem hipertensão pulmonar.

Persistência do Canal Arterial: durante a vida fetal normal, o sangue que vem dos pulmões passa da artéria pulmonar para a artéria aorta, através do ducto arterial, denominado também canal arterial. Logo após o nascimento, os pulmões começam a funcionar expandindo-se e o sangue circula com grande facilidade através dos vasos pulmonares. Com o funcionamento dos pulmões, todos os vasos ligados a ele ficam sujeitos a uma pressão. A pressão da artéria aorta é e fica maior do que a da artéria pulmonar e o ducto arterial deixa de funcionar, fechando-se. Em crianças com Síndrome de Down, o canal arterial pode permanecer aberto, continuando o circuito que liga a aorta à artéria pulmonar. À medida que ocorre o crescimento e o coração torna-se mais forte, a pressão na aorta eleva-se muito mais do que a pressão existente na artéria pulmonar, forçando a passagem de grande quantidade de sangue da artéria aorta para a artéria pulmonar. Esse sangue passa novamente através dos pulmões, repetindo várias vezes esse circuito, antes de passar para a circulação do corpo. Em outras palavras, uma quantidade excessivamente grande de sangue é bombeada para os pulmões, podendo então causar hipertensão pulmonar.

A Tetralogia de Fallot é uma malformação cardíaca congênita que apresenta quatro alterações: um orifício no septo entre os ventrículos direito e esquerdo (CIV); a artéria pulmonar muito contraída em sua embocadura; falta de rotação da artéria aorta, acarretando uma via de saída anômala no ventrículo direito em vez de ser no ventrículo esquerdo e músculo ventricular direito hipertrofiado por sobrecarga dupla, devido ao estreitamento da via de saída da pulmonar e implantação atípica da aorta. Na tetralogia de Fallot, uma pequena quantidade de sangue do ventrículo direito passa pela artéria pulmonar estreitada no seu início, havendo passagem de sangue através dos orifícios do septo para a aorta, por esta estar mal rodada e implantada justamente acima dessa abertura do septo, denomina-se então acavalamento da aorta. Assim, a maior parte do sangue bombeado pelo ventrículo direito não passa através dos pulmões e, portanto não é oxigenado. Devido à falta de oxigenação, todas as células do organismo sofrem, acarretando um produto final de coloração azulada, conhecido como estado de cianose.

A tetralogia de Fallot é uma das duas formas mais comuns de cianose devido a doença cardíaca congênita, em crianças normais e é o defeito congênito mais comum que causa cianose em crianças com Síndrome de Down.

Canal Atrioventricular Comum (Ostio Atrioventricular Comum): antes da sétima semana de vida fetal, o coração está estruturalmente completo, portanto as alterações do canal atrioventricular são determinados antes desse período. Essa alteração ocorre devido à anormalidade do desenvolvimento do endocárdio, que dirige-se ao centro do coração, para dividir os átrios dos ventrículos, através da fusão dos respectivos septos. Se houver alguma falha do endocárdio na fusão com o septo interventricular, haverá uma comunicação entre os ventrículos. Do mesmo modo, isto pode ocorrer também entre os átrios. É importante notar que, neste caso, a abertura dos septos interventricular e interatrial ocorre próximo ao centro do coração, enquanto nos defeitos isolados do septo interatrial ou interventricular a abertura pode ocorrer em qualquer segmento destes. O defeito do canal atrioventricular leva também a um funcionamento insuficiente das válvulas cardíacas. Como resultado da alteração do canal atrioventricular há uma mistura de sangue entre todas as partes do coração e um aumento do fluxo sanguíneo para os pulmões, levando a grande possibilidade de hipertensão pulmonar.

Hipertensão Pulmonar: pulmões e coração são órgãos interdependentes e as alterações cardíacas congênitos geram desequilíbrio no funcionamento adequado desses órgãos, de maior repercussão na Síndrome de Down.

No caso da abertura do septo interatrial e interventricular, há passagem de sangue do lado esquerdo para o lado direito do coração. Com isso, aumenta o volume de sangue para os pulmões, levando à hipertensão pulmonar. Isso ocorre porque o lado esquerdo do coração é mais forte, pois sua função é levar sangue para todo o corpo, assim pode receber um volume maior de sangue. Na ausência da integridade de um dos septos, uma parte do sangue que iria para o corpo passa para o lado direito do coração e daí este volume aumentado de sangue é também transmitido sob pressão aos pulmões, causando hipertensão.

Esse mesmo mecanismo ocorre no defeito do canal atrioventricular, porém em maiores proporções. No início da vida, este volume aumentado não causa lesão nos pulmões, pois estes não estão expandidos. Com o crescimento, isso pode levar a problemas nos vasos pulmonares, causando dificuldade para os pulmões oxigenar todo o volume de sangue que ali chega.

Cuidados da criança com Síndrome de Down com defeito cardíaco

Considerando que cerca de 50% das crianças com Síndrome de Down podem ter alterações cardíacas, é importante que o diagnóstico seja feito tão logo seja possível, com o objetivo de proporcionar cuidados adequados à criança. Devido ao tipo de alteração encontrada, na maioria dos casos não há possibilidade de substituir a cirurgia cardíaca por tratamento com medicamentos. Não obstante, há casos em que isso é possível.

Em alguns casos a cirurgia pode não ser possível, porque o período adequado para a intervenção já passou, justificando assim a indicação do eco doppler cardiografia bidimensional rotineira em todo recém-nascido com Síndrome de Down. Muitas vezes, também já se estabeleceu a hipertensão pulmonar na criança, isso não significa necessariamente um prognóstico negativo. Pode-se esperar que a criança tenha uma qualidade de vida adequada.

Nos casos em que a cirurgia é realizada, não há diferença, quantos aos resultados, entre crianças com ou sem Síndrome de Down. Porém, a cirurgia tem melhores resultados se for realizada durante a infância e no momento adequado, sendo que muitas alterações devem e podem ser corrigidos no primeiro ano. De uma forma geral, a equipe médica define o momento adequado para a cirurgia, de acordo com as condições da criança.

É importante orientar para os pais que a rotina diária da criança seja mantida sem grandes modificações, pois pessoas com hipertensão pulmonar não toleram mudanças repentinas em sua rotina, tais como alterações pressóricas ou de altitude. Em geral, uma criança com Síndrome de Down que tem defeito cardíaco precisa de atenção quanto à nutrição, feita em pequenas proporções, com maior frequência e algumas vezes a alimentação sólida pode ser antecipada. Também deve haver cuidado quanto à higiene e imunização dirigida, tratamento de infecções respiratórias e sistêmicas, além de medicação específica para o problema cardíaco.

Muitos pais apresentam dúvidas quanto aos exercícios de intervenção precoce para o bebê com Síndrome de Down e alteração cardíaca. Basicamente, cada criança conhece seus próprios limites e essa é a melhor forma de se perceber se ela pode ou não continuar a fazer determinada atividade; dificilmente um exercício é perigoso para uma criança com alteração cardíaca. Dependendo do comprometimento, o profissional responsável pela intervenção precoce deverá orientar quanto a alguns limites a serem observados, considerando a orientação do cardiologista.

Questões Respiratórias: pessoas com Síndrome de Down e alteração cardíaca congênita parecem ter resistência pulmonar vascular mais alta quando comparada com crianças que não tem a síndrome com as mesmas alterações cardíacos. Um estudo constatou que o número de alvéolos e vias aéreas são reduzidos e o número de condutos alveolares pode ser normal, reduzido ou excessivo, produzindo um ácino polialveolar.

Embora tenham sido observadas diversas anomalias no desenvolvimento do pulmão, não foi encontrado, até agora, um padrão que possa ser considerado característico da Síndrome. As vias aéreas reduzidas indicam um atraso no crescimento entre a 10^a e 12^a semana de desenvolvimento intrauterino. A multiplicação atípica pode ser tanto reduzida como excessiva.

Diversos problemas do sistema respiratório são encontrados em pessoas com Síndrome de Down: apneia do sono não é incomum e, geralmente é atribuída a um desenvolvimento insatisfatório da nasofaringe combinada com tonsila e adenoide aumentadas. A apneia do sono pode predispor a criança à hipertensão pulmonar. A remoção da tonsila e adenoide com o aumento da faringe pode amenizar o problema.

A frequência de rinite e faringite é mais elevada em crianças com Síndrome de Down do que na população em geral e deve receber tratamento semelhante ao das outras crianças.

Imunodeficiência

O fato de crianças com Síndrome de Down apresentarem uma propensão maior para infecções do que a população geral, sugere que alguma alteração a nível imunológico pode estar presente.

Foi demonstrado que entre pessoas com Síndrome de Down com infecções repetidas nas vias respiratórias, tanto altas como baixas, a concentração de algumas subclasses de imunoglobina G (IgG), tem níveis mais baixos do que o esperado. A imunoglobina G da espécie humana se divide em quatro subclasses: IgGI, IgG2, IgG3, IgG4, dependendo da estrutura e da capacidade de atuar com antígenos. Cada uma delas tem uma função específica.

Os estudos têm mostrado que na Síndrome de Down é encontrado, com maior frequência, um deficit em algumas das subclasses de IgG, especialmente IgG2 e IgG4, que pode chegar a 50%. Nos casos que apresentam infecções repetidas, o deficit pode chegar a 90%; normalmente se trata de um deficit de IgG4. Esta subclasse é uma pequena proporção do total de IgG, por isso os níveis normais de IgG não excluem a possibilidade de existir um deficit em algumas subclasses.

O mecanismo que produz esse deficit não está muito claro, não se sabe se o defeito estaria nas células B (que fabricam os anticorpos contra bactérias e vírus) ou no mecanismo de regulação por parte das células T (que destroem células estranhas). Também foi associado um deficit de imunoglobulina A (IgA) com os deficits de IgG.

Acredita-se que a IgG4 tem um papel imunológico nas vias respiratórias. Também foi sugerido que a defesa que se cria para algumas infecções bacterianas correspondem preferentemente a IgG2 e IgG4, por isso, uma diminuição de uma delas favorece a presença de infecções.

Outro dado que mostra a existência de alguma alteração no sistema imunológico de pessoas com Síndrome de Down é a incidência de leucemia.

A leucemia é uma forma de câncer que envolve os leucócitos ou células brancas do sangue e é cerca de dezoito vezes mais frequente em pessoas com Síndrome de Dowm. As células leucêmicas diferem das células normais de duas formas: elas se dividem mais rapidamente e parecem regredir a um estágio anterior de desenvolvimento.

Como as células leucêmicas se dividem e evoluem, ocorreram mudanças em suas membranas, resultando em estruturas estranhas ao organismo, sendo reconhecidas pelo sistema imunológico celular (células T). Muitos imunologistas acreditavam que células cancerígenas, incluindo as leucêmicas, aparecem com frequência no corpo, mas são eliminadas pelo sistema imunológico. Como pessoas com Síndrome de Down tem alta incidência de leucemia, isto pode demonstrar um defeito no sistema imunológico celular. A leucemia pode ser diagnosticada clínica ou laboratorialmente, mas para um diagnóstico definitivo é necessário um exame da medula. O tratamento da leucemia na Síndrome de Down é similar ao usual (quimioterapia e tratamento medicamentoso).

Além das alterações imunológicas citadas, pessoas com Síndrome de Down e suas mães também apresentam uma alta incidência de autoanticorpos contra o antígeno da tireóide, cerca de 40% dos casos. Essa informação associa a Síndrome de Down ao fenômeno da autoimunidade.

Autoimunidade é uma condição em que o sistema imunológico reage contra seus próprios antígenos. Normalmente, esse sistema distingue os antígenos que são do organismo e os que não são, não reagindo a si mesmo. A presença de anticorpos da tireoide na Síndrome de Down não é bem conhecida, porque esses anticorpos parecem não estar associados à deficiência ou alterações patológicas da tireoide.

Enquanto a causa exata das alterações imunológicas na Síndrome de Down permanece não esclarecida, o fato é que as infecções, de vários tipos continuam acontecendo. Crianças com alteração cardíaca congênita não corrigida tem um risco aumentado de infecções respiratórias baixas. Características anatômicas relacionadas ao terço médio da face e possíveis alterações do tônus do músculo veo faríngeo podem contribuir para a ocorrência de fluído no ouvido médio e o aumento de infecções do ouvido, além de infecções dos seios (maxilar, frontal e paranasais) e do canal lacrimal entre crianças pequenas com Síndrome de Down.

Geralmente esses problemas melhoram com a idade, mas muitas vezes é necessário um tratamento agressivo nos anos pré-escolares. As crianças com episódios recorrentes de pneumonia pneumócita podem se beneficiar da administração de vacina pneumocócita.

Alterações Endocrinológicas

Estudos de pessoas com Síndrome de Down demonstram que tanto homens como mulheres são mais baixos do que as outras. pessoas em qualquer idade. Entretanto, foi observado que o ritmo de crescimento varia no tempo e na magnitude.

O hormônio de crescimento tem sido extensamente estudado na Síndrome; uma verdadeira deficiência de hormônio de crescimento parece rara, mas parece haver alterações nas conexões neurohumorais entre o hipotálamo e pituitária ou alteração dos peptídeos mediadores da produção de hormônio de crescimento. Alguns estudos preliminares demonstram que crianças com Síndrome de Down podem responder ao tratamento com hormônio de crescimento.

Cerca de 15% da população com Síndrome de Down desenvolvem disfunção da tireóide, geralmente hipotireoidismo devido à tireoidite linfocítica. Porém, o hipertireoidismo e tireoidite eutireóide podem acontecer também. O hipotireoidismo pode aparecer junto com diabetes, com maturação sexual precoce e hipoparatireoidismo. O hipotireoidismo congênito também ocorre numa frequência elevada. Sinais e sintomas de hipotireoidismo podem erradamente ser confundidos com a própria Síndrome de Down, além disso, o hipotireoidismo pode comprometer o funcionamento do sistema nervoso central, por isso, exames da tireóide incluindo T3, T4 e TSH devem ser feitos anualmente. Uma pequena elevação de TSH de duração variável pode ocorrer na primeira década de vida sem sinais clínicos ou laboratoriais de hipotireoidismo. Anticorpos da tireóide também devem ser obtidos periódicamente, principalmente na adolescência e idade adulta.

A maturação sexual e o desenvolvimento em pessoas do sexo masculino parecem não ter diferenças significativas em relação às características sexuais primárias e secundárias, tamanho da genitália e níveis hormonais. A fertilidade no sexo masculino é extremamente rara, havendo só um caso relatado na literatura. Em pessoas do sexo feminino com Síndrome de Down a média de idade encontrada para a menarca foi de 12a6m e não é significativamente diferente das meninas sem a Síndrome. A menstruação é normal e regular e os níveis de gonadotrofina são semelhantes aos das outras meninas. O fluído vaginal mostra ovulação em 40% das mulheres com a Síndrome, provável ovulação em 15% e possível ovulação em outros 15%. Entretanto, o desenvolvimento folicular anormal parece ser comum na Síndrome de Down.

O primeiro caso de fertilidade em uma mulher portadora da Síndrome de Down foi publicado em 1917 e desde então mais de trinta gravidezes foram relatadas em vinte e seis mulheres e cerca da metade das crianças nascidas também tinham Síndrome de Down.

Alterações Gastrointestinais

Malformações gastrointestinais acontecem na Síndrome de Down, tendo uma incidência de cerca de 12%. As alterações são encontradas em qualquer parte do trato gastrointestinal, mas algumas são mais frequentes, tais como: fístula traqueo-esofágica, estenose pilórica, atresia duodenal, pâncreas anular, imperfuraçao anal e doença de Hirschsprung. Todas essas alterações requerem tratamento cirúrgico.

A fístula traqueo-esofágica é uma comunicação atípica entre a traqueia e o esôfago. Há vários tipos dessa alteração, porém sempre faz com que o alimento ingerido seja aspirado para o pulmão.

A estenose pilórica é a constrição da saída do estômago que impede a passagem do alimento do estômago para o intestino delgado. As crianças com estenose pilórica têm vômitos e normalmente estão famintas. Os sintomas geralmente aparecem por volta de um ou dois meses de idade. O diagnóstico pode ser feito pelo exame clínico e confirmado pelo raio X do estômago após ingestão de bário.

A atresia duodenal é um tipo de malformação na qual o duodeno é obstruído. O pâncreas anular envolve, circunda o duodeno que acaba obstruído. Essa alteração está presente no nascimento e os sintomas aparecem assim que a criança é alimentada. O vômito é uma das principais características dessa anomalia e geralmente é bilioso. O vômito bilioso em qualquer recém-nascido com Síndrome de Down deve ser considerado uma possível consequência de obstrução duodenal, a confirmação pode ser feita pelo raio X até que seja feito outro diagnóstico.

A imperfuração do ânus é uma ausência da abertura anal e o diagnóstico é feito durante o exame do recém-nascido.

A doença de Hirschsprung ou megacólon congênito pode ser de difícil diagnóstico. É uma alteração que ocorre devido à ausência de células nervosas no segmento retal e cólon, impedindo a motilidade intestinal normal. O sintoma principal é uma obstipação grave, e a criança, às vezes, pode apresentar fezes pastosas.

A obstrução duodenal e alguns tipos de fístula traqueo-esofágica podem ser detectadas antes do nascimento porque, geralmente, trazem um aumento do volume de líquido amniótico e o ultrassom pode detectar essa alteração. Em todos os casos de alterações gastrointestinais o tratamento é cirúrgico e a recuperação é favorável se a alteração for detectada cedo.

Pode haver dificuldade na alimentação do bebê com Síndrome de Down pois, embora ele deva ser alimentado pela mãe, a sucção é insuficiente devido ao tônus muscular diminuído e a própria mãe pode não ter condições emocionais de amamentar. Apesar dessas dificuldades é importante que a amamentação continue, pois isso funciona como estimulação da musculatura orofacial; a mãe nestes casos deve receber apoio psicológico. Posteriormente, pode haver dificuldade na ingestão de alimentos sólidos devido ao tônus oro motor e falta de coordenação; crianças com mais idade podem ter dificuldade com a alimentação sólida, porém, se isso persistir por muito tempo, é necessário verificar o funcionamento e anatomia orofaríngeas.

Após a infância pessoas com Síndrome de Down também podem apresentar problemas gastrointestinais, lesões intestinais obstrutivas podem ser incompletas e não serem claras. Os sintomas geralmente são vômitos intermitentes e o desenvolvimento insatisfatório. Outro aspecto que traz preocupação é mal absorção intestinal. A extensão do problema não é clara, mas já foi notada uma absorção incompleta de vitaminas, minerais e alimentos.

A constipação sem outros problemas pode ser tratada com dieta rica em fibras e com alimentos que estimulem o intestino. Eventualmente, a medicação é necessária sob orientação médica.

Alterações Otológicas

Estima-se que cerca de 75% das pessoas com Síndrome de Down tenha alguma perda auditiva e, provavelmente, este é um dos problemas mais importantes durante a infância. A perda auditiva deve-se principalmente às infecções do ouvido médio e suas sequelas.

Observa-se uma incidência elevada de diversas anomalias presentes em diversas partes da anatomia, como :

No ouvido externo: 1. A dimensão longitudinal do pavilhão auricular é menor na maioria das pessoas que têm a Síndrome. 2. O diâmetro do meato auditivo externo é menor, e às vezes, é estreito a ponto de ser estenótico, dificultando a otoscopia, mas o exame da membrana timpânica é recomendável mesmo assim.

No ouvido médio: 3. A elevada incidência de infecções respiratórias altas (vias aéreas superiores) em muitas crianças leva a um aumento de otite média aguda e crônica, com ou sem efusão do ouvido médio. 4. A braquicefalia em crianças com Síndrome de Down está associada à contração anormal do músculo tensor do veo palatino, o que contribui para uma disfunção da trompa de Eustáquio e uma elevada prevalência de efusões do ouvido médio.5. Pode haver malformação congênita e também erosão (devido à otite média crônica) dos ossos do ouvido médio, resultando numa perda auditiva. 6. Pode haver anomalia no nervo de expressão facial que afeta o ouvido. 7. O epitélio do ouvido médio poder estar endurecido ou anormal devido à deficiência de vitamina A, aumentando as possibilidades de efusão crônica.

No ouvido interno: 8. O comprimento da aspiral coclear tem sido descrito como mais curto em crianças com Síndrome de Down. 9. Pode haver perda auditiva neurossensorial. 10. Pode haver pressão no ouvido interno devido à obliteração da membrana da janela oval pela fibrose do tecido.

Esses problemas podem começar no período neonatal e por volta dos três anos de idade, 60 a 70% das crianças com Síndrome de Down apresentam alguma perda auditiva. Isto acontece devido, principalmente, ao fluído no ouvido médio, pois este localiza-se atrás do tímpano e funciona como um transformador do som do tímpano para o ouvido interno, onde o som é convertido em impulso nervoso. Quando encontra-se fluído em vez de ar na cavidade do ouvido médio, a eficiência na transmissão do som diminui, resultando em perda auditiva. Normalmente, há uma abertura entre o ouvido médio e a garganta, através da trompa de Eustáquio, para permitir a drenagem das secreções, mas se essa abertura for bloqueada há um acúmulo de fluído no ouvido médio. A efusão contínua no ouvido médio é comum na Síndrome de Down, possivelmente devido à obstrução das trompas de Eustáquio pela língua e adenoide e também devido à flacidez das paredes das trompas de Eustáquio.

As infecções do ouvido são comuns na Síndrome de Down e a efusão do ouvido médio predispõe a elas, além da imunodeficiência presente na Síndrome.

É importante o tratamento das infecções do ouvido, da efusão do ouvido médio e da perda auditiva, pois a aquisição da linguagem e a comunicação podem ser prejudicadas sem o correto funcionamento da audição. O diagnóstico das infecções do ouvido é difícil na Síndrome de Down pois os canais do ouvido externo geralmente são estreitos, tornando a visualização do tímpano, algumas vezes, impossível. Problemas no ouvido devem ser suspeitados em qualquer criança com obstrução nasal crônica. Se o tratamento com antibióticos, incluindo terapia prolongada, no resolver o problema, a colocação de tubos de ventilação para drenar o ouvido médio e a adenoidectomia podem ser recomendáveis. Esperar para ver se o quadro se resolve espontaneamente não é uma postura adequada neste caso, pois o risco de perda auditiva é muito grande. Se optar pela cirurgia, deve-se tomar cuidado com a instabilidade atlanto-axial, porque a entubação e a cirurgia de tonsila ou adenóide podem ser estressantes para a coluna cervical.

Alterações oftalmológicas

Toda pessoas com Síndrome de Down deve ser submetida a uma consulta oftalmológica quando se suspeita de algum problema ocular. O ideal seria se fazer o exame no primeiro ano de vida a fim de serem realizados diagnósticos e tratamentos em épocas adequadas. Se a criança não apresentar alterações oculares nessa primeira consulta deve retomar na idade pré-escolar e adolescência, quando então a visão pode estar prejudicada pela formação ou pelo aumento da catarata ou pela necessidade de óculos. No passado, o tratamento de pessoas com a Síndrome era considerado impraticável ou pouco válido. Atualmente, com técnicas modernas que facilitam o exame e diagnóstico, o tratamento é frequentemente compensador.

As principais alterações oculares encontradas em pessoas com Síndrome de Down são:

1. Epicanto: não é uma alteração ocular propriamente dita, é uma prega de pele situada em cada lado da base do nariz. São comuns em lactentes e desaparecem progressivamente com o desenvolvimento da face, conferem um aspecto de falso estrabismo, principalmente quando a criança olha lateralmente. Esse pseudoestrabismo é diferenciado do estrabismo verdadeiro através da observação de um reflexo luminoso na córnea.

2. Blefarite: é uma infecção crônica na raiz dos cílios levando à irritação e descamação da pele da borda palpebral. O prurido ocular, resultante dessas alterações pode induzir à formação de outras lesões palpebrais, como crescimento anômalo dos cílios ou de lesões na córnea. Há necessidade de acompanhamento preventivo e o tratamento é comum.

3. Vias lacrimais: a alteração que ocorre com maior frequência é a obstrução do canal lacrimal, que se manifesta pela saída intermitente de secreção purulenta pelos pontos lacrimais. Esta infecção pode ser controlada por tratamento com antibióticos associado com anti-inflamatórios; mas pode ser necessário a desobstrução das vias lacrimais por meio de uma sonda (sondagem do canal).

4. Alterações na córnea: a córnea é um tecido transparente situado anteriormente à íris. Nas pessoas com Síndrome de Down, existe maior incidência de ceratocone, que é um afinamento da córnea. A incidência é maior em pessoas jovens e suspeita-se do diagnóstico quando ocorre um aumento significativo de astigmatismo a cada consulta. O diagnóstico é confirmado pelo exame em aparelhos oftalmológicos específicos, como a lâmpada de fenda e o ceratômetro. O tratamento consiste na correção com óculos ou lentes de contacto. Em casos extremos em que a visão está muito reduzida e não se consegue a adaptação de lentes de contacto, o transplante de córnea é indicado.

5. Catarata: é a opacificação do cristalino, que é uma estrutura semelhante a uma lente dentro do olho. Na Síndrome de Down podem ocorrer vários tipos de catarata, às vezes numa mesma pessoa. A incidência aproximada é de 50%, sendo mais comum a partir da adolescência. A forma congênita incide em 5% dos recém-nascidos com Síndrome, enquanto na população geral a incidência é de apenas 0,03%. O tipo mais comum de catarata na trissomia do 21 é a “floculada”, pequenas opacidades visualizadas somente com o auxílio do microscópio (lâmpada de fenda). Quando densas, geralmente após a adolescência, levam à diminuição da acuidade visual. Muitas vezes não chegam a afetar a visão, sendo compatíveis com a vida normal. Quando a catarata é do tipo congênita, dependendo do tamanho e densidade, pode interferir seriamente na visão e por isso, ao contrário dos outros tipos, requer remoção cirúrgica precoce.

6. Erros de refração: consistem em miopia, hipermetropia e astigmatismo. Estas três alterações podem ser medidas por uma técnica chamada retinoscopia e lentes adequadas para cada caso são receitadas. Algumas crianças com Síndrome de Down possuem alto grau de miopia ou astigmatismo e devem usar óculos assim que é feito o diagnóstico. A maioria das crianças, inclusive as que têm a Síndrome, têm hipermetropia, ou seja, a imagem é desfocada para perto principalmente. Nestes casos, os óculos são recomendados se a criança possui alto grau ou se é portadora de estrabismo. Pequenos graus de hipermetropia não afetam a visão, pois a criança consegue compensar. As lentes corretoras de astigmatismo devem ser receitadas pois essa condição produz distorção das imagens, o que produz sintomas como dor de cabeça, náuseas e ardor ocular à leitura.

7. Estrabismo: ocorre quando o eixo visual de cada olho está fora de alinhamento. A incidência de estrabismo convergente na Síndrome de Down é bem maior que na população geral. O tratamento varia conforme o tipo de estrabismo. Em alguns casos o desvio é causado pela presença de um erro de refração, geralmente hipermetropia, bastando o uso de lentes corretoras. Em outros casos, como no estrabismo congênito, é necessário cirurgia sobre músculos oculares para a correção do desvio. A época da intervenção cirúrgica é feita com base no tipo de estrabismo. Nos casos congênitos aconselha-se cirurgia precoce, contanto que as condições de saúde sejam favoráveis. Quando a correção do desvio apresenta motivos exclusivamente estéticos, deve-se operar se o ângulo for estável e quando a criança não apresentar contraindicações de ordem clínica.

8. Ambliopia: conhecida como “olho preguiçoso”, pode ocorrer quando a criança possui algum erro de refração ou estrabismo. O tratamento consiste em uso de óculos, quando necessário, e ocluir o melhor olho para estimular o desenvolvimento do mais fraco. Quanto mais precoce for o tratamento, melhor o resultado. Após 8 ou 9 anos de idade a oclusão geralmente não traz melhoras.

9. Nistagmo: é um movimento constante e involuntário dos olhos. O tipo congênito é mais frequente na Síndrome de Down do que o adquirido. Geralmente os movimentos diminuem quando os olhos convergem, o que faz com que a visão seja melhor para perto. Algumas crianças adotam uma posição de cabeça onde o movimento é menor e neste caso não se deve obrigá-las a corrigir esse “torcicolo”. As crianças com Síndrome de Down também podem ter posição viciosa de cabeça consequente a causas não oculares, como hipotonia da musculatura do pescoço, alterações da coluna cervical ou mesmo causas viciosas.

Alterações da Coluna Cervical

A associação entre a Síndrome de Down e instabilidade atlantoaxial tem sido feita desde 1961. A instabilidade atlantoaxial é descrita como instabilidade, subluxação ou deslocamento da primeira e segunda vértebras cervicais (C l e C2), onde se situa a articulaçao atlantoaxial.

Também pode ocorrer subluxaçao atlantoccipital posterior, devido à frouxidao ligamentar presente na Síndrome de Down. A instabilidade atlanto-axial também pode ser encontrada em outras patologias, por exemplo, na artrite reumatoide, mas não tem atraído especial atenção, pois as manifestações clínicas são raras e está presente em pequena parcela da população.

A frequência de instabilidade atlanto-axial na Síndrome de Down é de 12 a 20% e é o problema da coluna vertebral mais comum. Deste total, 14 a 22% apresentam instabilidade axial em sua forma assintomática. Por não apresentar manifestações clínicas em muitos pacientes, a instabilidade atlanto-axial não atraiu por muito tempo a atenção dos ortopedistas e neurologistas. Sabe-se entretanto, que a instabilidade atlanto-axial pode causar morte ou comprometimento físico severo, devido a compressão da medula espinhal, o que é raro.

O fato de permanecer assintomática dificulta muito o diagnóstico da instabilidade atlanto-axial, embora este seja importante para correta orientação do paciente. Muitas vezes há sintomas que não recebem maior atenção, mas que podem ser indicadores de anomalia como, por exemplo, a dor na nuca e torcicolo. Às vezes, a dificuldade de comunicação e a reduzida atividade física não permitem que se observe modificações que poderiam servir de alarme como, por exemplo, hiperreflexia das extremidades inferiores e insegurança no andar.

A região cervical é composta por sete vértebras cervicais. É a primeira região da coluna vertebral, seguida pela região torácica ou dorsal, lombar, sacral e coccígea.

A região cervical é a região mais móvel da coluna vertebral, devido ao perfeito encaixe dos corpos das vértebras cervicais. Os movimentos mais importantes nesta região (pescoço) são de flexão e extensão, que atingem cerca de 100^º . A primeira vértebra cervical é chamada atlas, pois suporta a cabeça, assim como a figura mitológica carregava o globo terrestre. A segunda vértebra cervical é chamada axis, por servir de eixo para a rotação da atlas com o crânio que ela suporta.

O desenvolvimento das vértebras inicia-se na vida fetal e só se completa, em muitas vértebras, na vida adulta. Em relação às duas primeiras vértebras cervicais, o desenvolvimento é similar. O corpo da axis aparece como um centro de ossificação único por volta do quarto mês da vida fetal, e ao seu redor há um anel vertebral inferior, cuja ossificação ocorre nos últimos anos da infância, que contribui para o crescimento do corpo vertebral.

Os centros independentes de ossificação do processo odontoide aparecem por volta do quinto mês de vida fetal, unindo-se por volta do sétimo mês de vida fetal. Já o crescimento e a fusão completa do processo odontoide só ocorre entre 11-12 anos de idade. O processo odontoide da axis sobe até o arco anterior da atlas e sua estabilidade é mantida pelo forte ligamento transverso da atlas.

A articulação atlantoaxial é formada quando o processo odontoide (apófise odontoide) sobe e ocupa o compartimento anterior, entre o arco anterior e o ligamento transverso da atlas. O compartimento posterior (forame vertebral) é atravessado pela medula espinhal e suas membranas. O ligamento transverso é muito forte, pois sua ruptura permitiria o deslocamento posterior do processo odontoide e esmagamento da medula espinhal contra o arco posterior da atlas.

A instabilidade clínica entre as vértebras pode ser definida como a perda da capacidade da coluna vertebral em manter relação entre as vértebras, de modo que não exista prejuízo ou lesão da medula espinhal e, além disso, não exista desenvolvimento de deformidade ou presença de dor, devido a mudanças estruturais (posturais).

Normalmente, existe uma distância entre a primeira e a segunda vértebras cervicais (C1 e C2), sendo que esse intervalo varia de 3 a 4mm. Quando este intervalo for maior do que 6 mm, poderão ocorrer sintomas de compressão medular, caracterizando a instabilidade ou até subluxação atlantoaxial.

A instabilidade atlantoaxial na Síndrome de Down: as pessoas com Síndrome de Down são conhecidas por terem frouxidão ligamentar que, geralmente, resulta em hiperflexibilidade das articulações. Devido a este aumento da frouxidão ligamentar ao limite de C1 e C2, essas pessoas diferem grandemente nas medidas da largura do canal e espaço entre o odontoide e atlas das pessoas sem a Síndrome. Existem várias hipóteses para explicar esse fato:

. Fraqueza congênita dos ligamentos, que leva a vários traumas endógenos, causando espondilite e, assim, a subluxação

. A frouxidão ligamentar e a subluxação ocorrem devido a um processo inflamatório na região cervical ou secundárias a artrite reumatoide

. Defeito intrínseco nas fibras colágenas que formam os ligamentos.

Na maior parte dos estudos realizados, observou-se que provavelmente a instabilidade C1 e C2 é, primeiramente, devida a frouxidão do ligamento transverso da atlas. Além disso, há alterações do processo odontoide que podem ir desde uma hipoplasia (quando o odontoide não atinge a parte superior do arco anterior da atlas) até uma agenesia (ausência).

Um movimento exagerado entre C1 e C2 acima dos valores típicos em crianças com menos de 10 anos (4 mm) pode ser fisiológico, mas em crianças com mais idade é um indicativo de alteração, pois nessa idade o intervalo tende ser menor (3 mm).

Atualmente, são aceitos alguns critérios para se chegar ao diagnóstico da instabilidade atlantoaxial nas pessoas com Síndrome de Down. Devido à possibilidade de um quadro assintomático, recomenda-se um controle radiológico. Recomenda-se radiografia lateral em três posições: neutra, extensão e flexão máximos.

Quando as diferentes posições da cervical são comparadas, as medidas em flexão são significativamente maiores que as medidas em extensão ou posição neutra, porque em flexão a atlas move-se anteriormente e o ligamento transverso está alongado ao máximo. Deste modo, raios X nesta posição podem ser mais aconselhados para identificação de instabilidade atlantoaxial.

Para o diagnóstico, é considerada a menor distância entre a margem postero-anterior do arco anterior da atlas e a superfície anterior do processo odontoide adjacente. Essa distância é sempre inferior a 4 mm nas crianças e a 3 mm nos adultos. Havendo uma distância superior a 5 mm, medida em flexão ou extensão radiográficas, é constatada a instabilidade atlantoaxial.

Os principais sintomas que caracterizam essa instabilidade e podem resultar em compressão espinhal são:

1 . Alterações na marcha (desordenada, cambaleante).

2. Dor na região cervical.

3. Limitação de movimentos da coluna cervical.

4. Torcicolo.

5. Fraqueza em qualquer das extremidades.

Os sinais neurológicos associados a essa condição são: hipertonia ou espasticidade, em especial nos membros inferiores; hiperreflexia a nível dos joelhos e tornozelos, além de outros sinais radiográficos característicos. Se houver algum grau de subluxação, isto será notado no raio X. Se a condição não estiver presente no raio X (mesmo após 6 anos), a instabilidade atlantoaxial pode ser excluída e seu desenvolvimento posterior é raro.

O diagnóstico clínico, através de sinais e sintomas, é também difícil. A instabilidade atlantoaxial pode começar de modo insidioso como uma fraqueza e assim não ser diagnosticada. Outros sintomas, como a dor no pescoço e alterações na marcha, embora possam servir de alerta, nem sempre estão presentes. Além disso, pessoas com Síndrome de Down têm, em geral, pouca atividade física, base de sustentação aumentada na marcha e disfunções motoras que podem ser confundidas com déficits neurológicos. Desse modo, o exame radiológico da coluna cervical é necessário para confirmar ou excluir a instabilidade atlantoaxial.

A instabilidade atlantoaxial não é uma ocorrência incomum na Síndrome de Down mas, associada a compressão medular, é rara. Crianças com Síndrome de Down geralmente têm frouxidão ligamentar, o que pode resultar em hiperflexibilidade das articulações.

Devido a este aumento da frouxidão ligamentar ao nível C1-C2, pessoas com Síndrome de Down diferem significativamente das pessoas sem a Síndrome, em relação às medidas atlanto-odontoide e do canal espinhal. Porém, é importante notar que a medida é apenas um número e deve se considerar o contexto e as condições de cada pessoa.

Não foram observadas diferenças significativas entre os sexos, assim acredita-se que ambos homens e mulheres apresentem instabilidade atlantoaxial em igual proporção.

Se uma pessoa com Síndrome de Down tem instabilidade atlanto-axial assintomática, é recomendável que certas precauções sejam tomadas, a fim de evitar esforço excessivo do pescoço e lesão da medula espinhal.

Alguns ortopedistas têm recomendado estabilização cirúrgica da coluna cervical em pacientes com instabilidade atlantoaxial assintomática. Novamente, este é um critério médico. As correções cirúrgicas são feitas em 1 a 2% dos pacientes, para prevenir maiores complicações neurológicas.

É importante que os médicos fiquem alertas para o risco de endoscopia ou entubação endotraqueal em pacientes com instabilidade atlantoaxial pois, embora o desenvolvimento de sintomas nos esportes de alto risco seja reconhecido, os riscos envolvendo traumas cumulativos, infecções cervicais, febre e infecções respiratórias superiores ainda necessitam maior estudo.

Doença de Alzheimer

A doença de Alzheimer causa senilidade, demência com perda de memória e deterioração mental, geralmente em pessoas de meia idade e idosos. Há uma predisposição familial para esta anomalia e o gene está localizado no cromossomo 21.

Na doença de Alzheimer há formação atípica de estruturas e perda de neurônios, além de alterações na bioquímica do cérebro. Embora algumas das alterações das estruturas cerebrais ocorram normalmente como parte do processo de envelhecimento, nesta patologia elas ocorrem com maior frequência e em áreas específicas do cérebro.

A relação da doença de Alzheimer com a Síndrome de Down tem sido observada a nível anatômico, bioquímico e comportamental, mas com diferentes níveis de correlação. Alguns autores afirmam que a incidência é de 100% em indivíduos acima de 36 anos de idade. Entretanto, na maioria dos casos a alteração só aparece a nível anatômico e bioquímico; poucos apresentarão as manifestações clínicas da doença. Nas pessoas com Síndrome de Down, estágios mais avançados da doença podem aparecer sob a forma de alteração de personalidade, isolamento, incontinência, deterioração na performance mental e possivelmente convulsões.

Em adultos com Síndrome de Down, alterações de personalidade e deterioração mental podem ocorrer pela doença de Alzheimer, mas há outros problemas comuns na Síndrome de Down que podem levar aos mesmos sintomas: catarata, disfunçao da tireoide, perda auditiva e outros problemas de saúde, que devem ser verificados antes de ser feito o diagnóstico de Doença de Alzheimer.